肝硬化
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???????? ???????? ??????? ???E????上消化道出血的诊断和治疗是挽救病人生命的保障。很多疾病如果肝硬化晚期引起的上消化道出血往往来势凶猛且不容易止住，常危及病人生命。此时，上消化道出血的诊断和治疗更显得尤为重要。
一、上消化道出血的诊断
（一）上消化道出血的早期识别
上消化道大量出血者（尤其是老年人），在短期内休克的征象可先于呕血和黑粪出现。但是，必须注意与感染性休克、心原性休克、过敏性休克以及和其它病因如急性出血坏死性胰腺炎、异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等引起的失血性休克相鉴别。
（二）出血量的估计
（1）从大便颜色和隐血检验估计出血量
①出血量5ml以上50ml以下时，大便一般不变黑，但隐血试验就可以为阳性；
②出血量50-75ml以上时可出现黑便，出血量500ml以上可呕血伴柏油样便（黝黑发亮）。
（2）从症状估计出血量
①出血量少于400ml，循环血量可很快得到改善，所以可无自觉症状；
②急性出血在400ml以上、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；
③出血在1200ml以上、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、尿少等休克症状，如果不能及时补充血容量，可危及生命；
④急性出血达2000ml以上，尚有气短、无尿症状。
（3）从脉博、血压估计出血量
①出血量800ml以上时（占总血量的20%），脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。
②出血量800-1600ml（占总血量的20%-40%），每分钟增至100-120次以上，收缩压可降至70-80mmHg脉压差小，多已出现休克症状和体征。
③出血已达1600ml以上（占总血量的40%），甚至摸不清。收缩压可降至50-70mmHg，更严重的出血，血压可降至零，迅速导致失血性休克死亡。
（4）从休克指数估计失血量=脉率/收缩压
正常值=0.58，表示血容量正常
指数=1，大约失血800-1200ml（占总血量20%-30%）
指数>1，失血1200-2000ml（占总血量30%-50%）。
（5）出血量的其他判断指标
①血象、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血3-4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。
②尿素氮，血尿素氮增高，1-2天达高峰，3-4天内降至正常。肌酐亦可同时增高（血容量减少→肾血流量、肾小球滤过率↓）。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮>14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。
（三）判断是否继续出血
不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而黑便也要持续几天，出血1000ml，黑便可持续1-3天，大便OB可达1周，出血2000ml，黑便可持续4-5天，大便OB可达2周。下列表现，可作为继续出血的判断。
1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。
2、胃管抽出物有较多的新鲜血。
3、在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。
4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。
5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停止。
二、上消化道出血的治疗：
（一）、应迅速补充血容量，防止失血性休克。
大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。
当收缩压在6.67kPa（50mmHg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。
对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。
（二）、止血
1．气囊填塞止血 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。
气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。
2．垂体加压素止血 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。
3．内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。
胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。
4．抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。
（三）、手术治疗
在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。
据资料显示，上消化道静脉曲张破裂出血（EVB）绝大多数是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上表现多出血量大，呕血，病情凶险，病死率高，可见，上消化道出血的诊断和治疗是挽救患者生命的关键。肝硬化、门脉高压所致上消化道出血患者体检可发现有黄疸、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等体征。但是肝硬化并发上消化道出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并消化性溃疡或糜烂性胃炎出血，又称为门脉高压性胃病者。因此，对肝硬化门脉高压病人，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断和治疗。
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