肝硬化
吴建新 胡颖 沈忠梅 张琼 孟祥军 李定国 陆汉明 2005-12-13 13:49:55 中华医学实践杂志 2003年8月第2卷第8期
【摘要】 目的 及时和准确地诊断肝硬化并发弥散性血管内凝血（dic）比较困难。笔者研究这一病理过程中有关出、凝血指标的特征性变化，探讨如何合理地诊断和治疗这一严重的肝病并发症。方法 肝硬化合并肺部感染的患者，出现出血倾向，表现为大片皮下瘀斑。检测dic相关的出、凝血指标如血小板计数（plt）、凝血酶原时间（pt）、纤维蛋白原（fg）、纤维蛋白（原）降解产物（fdp）、3p试验、活化部分凝血活酶时间（aptt）、凝血酶时间（tt）、fⅷ:c、fⅷ:c/vwf:ag、d-二聚体（d-d）以及优球蛋白溶解试验（elt），并连续观察这些指标的动态变化。结果 病情发展中，患者的plt、fg进行性降低;pt、aptt、tt等延长;fⅷ:c降低，fⅷ:c/vwf:ag降低更为明显;d-d显著增高。患者接受肝素抗凝等治疗后，出血倾向好转，但肝功能恶化。结论 感染等诱因可以导致肝硬化患者并发dic这一严重的出凝血障碍性疾病;fⅷ:c/vwf:ag和d-d对肝硬化合并dic的诊断有重要鉴别诊断价值;动态观察dic有关指标的连续变化有利于明确诊断和及时治疗。
关键词 肝硬化 弥散性血管内凝血（dic）
diagnosis and treatment of liver cirrhosis complicated by
disseminated intravascular coagulation
wu jianxin，hu ying，shen zhongmei，et al.
dept.of gastroenterology，xinhua hospital，shanghai second medical university，shanghai200092.
【abstract】 objective it is quite difficult to make precise and early diagnosis of disseminated intravacular coagulation（dic）when liver cirrhosis is complicated by it.the authors studied some parameters related in bleeding and coagulation in order to find out how to diagnose and manage this severe complication in hepatopathy.methods a patient with liver cirrhosis had lung infection and admitted into hospital before ecchymosis of large areas，a trend towords bleeding，appeared.laboratory parameters of bleeding and coagulation in relation with dic were employed in succession and dynamically，including blood platelet，prothrombin time（pt），plasma fibrinogen fibrin（ogen）degradaˉtion products（fdp），3p test，activated partial thromboplastin time（aptt），thrombin time（tt），fⅷ:c and fⅷ:c/vwf:ag，d-dimer and euglobulin lysis time（elt）.results in the course of the disease，the count of blood platlet and the level of the plasma fibrinogen were progressively decreased while pt，aptt and tt were prolonged.plasma fⅷ:c was reduced，and fⅷ:c/vwf:ag，reduced much more significantly.but significant increase of d-dimer was demonstrated.conclusion disseminated intravascular coagula
tion，a part of severe coagulopathy，would be developed in liver cirrhosis with complications，such as infections.emphasis should be put on the detection of plasma fⅷ:c/vwf:ag and d-dime because of their important differential diagnotic value in cirrhosis with dic.and succesˉsive and dynamic investigation of those parameters is quite helpful for diagnosis and management.
key words cirrhosis of the liver disseminated intravascular coagulation（dic）
肝病可以因休克、感染、癌肿等并发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，dic）。由于肝病本身所致多种出、凝血因子的合成和代谢障碍，加之肝病类型、病情程度和病情进展的不一致，患者的临床表现往往很不典型，使得诊断和治疗颇为棘手 ［1，2］ 。现笔者结合我院收治的1例肝硬化合并亚急性dic患者，将其诊断和治疗报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者，女，66岁，上海市人。2002年7月1日因巩膜黄染伴咳嗽2个月余，神志不清半天收入上海第二医科大学附属新华医院消化内科。2个多月来，患者巩膜轻度黄染。食欲一般，无腹胀。在一次感冒后出现低热（37.5℃～38.0℃）、咳嗽。患者在我院门诊经检查胸片示“两肺纹理增粗”、血象正常。经使用环丙沙星等体温降至正常，但咳嗽无好转。入院前，患者出现短暂意识障碍，呼之不应。于是收住。患者于1994年检查发现乙肝病毒标记阳性，1996年确诊为肝硬化。入院时查体:t37.3℃，p90次/min，r18次/min，bp134/76mmhg。神志清楚，未见扑翼样震颤。巩膜黄染，见肝掌与蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音粗，未闻干、湿罗音。心率86次/min，律齐，三尖瓣区可及ⅱ级sm杂音。腹平、软，无腹壁静脉曲张，无脐疝。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肋下未及，剑突下3cm，质地ⅱ～ⅲ度。脾肋下1.5cm，质地中等。移动性浊音阴性。双下肢无水肿，胫前各见10余处散在瘀点。神经病理征阴性。
入院时辅助检查结果如下:血常规:hb109g/l，rbc2.84×10 12 /l，wbc11.2×10 9 /l，n81.9%，plt40.0×10 9 /l。血氨:40.1μmol/l。肝功能:谷丙转氨酶（alt）iu/l，谷草转氨酶（ast）68iu/l，胆汁酸（ba）30.4μmol/l，总胆红素（tbi）74.7μmol/l，结合胆红素（cbi）19.8μmol/l，白蛋白（alb）20g/l。凝血酶原时间（pt）31.7s，活化部分凝血活酶时间（aptt）45.7s，纤维蛋白原（fg）1.83g/l。b超:肝硬化，脾大，肝囊肿，胰腺未见占位。ct:肝硬化、脾肿大、门脉高压、肝内小囊肿;两下肺小片状炎性阴影，两侧胸腔少量积液。根据以上，诊断“乙肝后肝硬化失代偿、肺部感染”。为明确诊断，血液研究室进一步检测了出、凝血病变相关的指标。这些指标包括凝血酶原时间（pt，一期法）、活化部分凝血活酶时间（aptt，手工法）、凝血酶时间（tt，手工法）、纤维蛋白原（fg，clouse法）、纤维蛋白（原）降解产物（fdp，乳胶凝集法）、d-二聚体（d-d，elisa法）、3p试验、优球蛋白溶解试验（elt，加钙法）、fⅷ:c和von willebrand因子（vwf:ag，二期法）、fⅷ:c/vwf:ag比值等。
1.2 治疗方法 患者入院后经应用头孢他啶、支链氨基酸、门冬氨酸钾镁、杜秘克-（乳果糖），凝血酶原复合物（ppsb）、人体白蛋白等治疗，3天后，患者咳嗽消失。但于第9天（7月9日）出现左下肢大片瘀斑，并迅速扩展至下腹部和左上腹以及左腰背部，并且右侧下肢以及注射部位也出现片状瘀斑。经我院血液内科会诊，考虑出血原因有3 种可能:（1）肝硬化、肝功能失代偿;（2）肝硬化并发dic;（3）原发性纤溶亢进。
2 结果
2.1 患者血常规指标动态变化情况 见表1。患者入院后接受了成分输血（红细胞、血小板等），但血常规指标wbc、rbc、hb和plt仍然出现下降。其中，plt进行性下降的趋势尤其明显。
表1 患者血常规指标动态变化（略）
2.2 出凝血相关的实验室指标及其动态变化情况 见表2。自患者出现大片皮下瘀斑之日（7月9日），出、凝血指标检测结果的改变比较复杂。这可能与这一期间使用了血浆、纤维蛋白原、凝血因子复合物（ppsb）、血小板等有关。但纤维蛋白原与入院时的水平相比，降低非常明显;与此同时，d-二聚体的显著增高。另一方面，后来检测的fⅷ:c、vwf:ag和fⅷ:c/vwf:ag比值的改变、以及fdp的增高也极为显著。优球蛋白溶解试验则因认为意义不大而未继续检测。
表2 出、凝血相关的实验室指标及其动态变化（略）
其它:患者的肿瘤标记物afp cea ca19-9均在正常范围内;hbsag（+）、hbeab（+）、hbcab（+）、hbv-dna:4.0×10 7 拷贝/ml。
2.3 结局 根据患者病情进展和实验室指标变化，再次进行了会诊，考虑为肝硬化、肝功能衰竭合并dic。于是，在原有的抗感染，保肝，输血，输血小板、凝血因子、白蛋白等基础上，调整了治疗措施。主要采取:（1）速避凝（肝素）抗凝治疗，50mg，每12h1次;（2）输鲜血，200ml/d，4天;（3）输新鲜干冻血浆，200ml/d;（4）输凝血因子（纤维蛋白原与ⅶ、ⅸ、ⅹ因子）等。患者下肢以及腹部和背部瘀斑情况在治疗方案调整后3～4天内明显消退。但是，患者肝功能日趋恶化，黄疸进行性加深（tbi401.9μmol/l，cbi97.3μmol/l），并出现腹水和脑病表现，尿量减少。此后，虽然又使用了肝细胞生长因子、雅博思、泰特、强力宁以及加强防治感染、通便、利尿等措施，患者病情仍无好转。8月3日晨，患者突 然出现大量呕血，历经积极抢救无效死亡。
3 讨论
肝硬化并发dic在临床上并不罕见，但难以及时诊断和准确处理。这些患者的肝功能大都比较差，临床很容易将患者的出血倾向与异常的出、凝血指标归之为肝功能恶化和肝功能衰竭 ［1，2］ 。另一方面，患者的临床表现个体差异很不一致。如本例患者，其dic表现为亚急性过程，历时1个月，更为重要的原因是严重肝病与dic混合在一起，加之各种血液制品的应用，使出、