乙肝
一.病原学诊断 因无症状HBsAg携带者较多这些人再感染甲丙丁戊型肝炎病毒或其他肝炎时由于HBsAg阳性易误诊为急性乙型肝炎所以确定诊断时应慎重 二.急性乙型肝炎的诊断依据 ①HBsAg阳性；②HBeAg阳性；③抗-HBcIgM阳性高滴度（≥1：1000）；④HBV-DNA阳性 HBV感染的特点为临床表现多样化潜伏期较长（约45～160日平均60～90日） 1.急性乙型肝炎 起病较甲型肝炎缓慢 （1）黄疸型 临床可分为黄疸前期黄疸期与恢复期整个病程2～4个月多数在黄疸前期具有胃肠道症状如厌油食欲减退恶心呕吐腹胀乏力等部分患者有低热或伴血清病样症状如关节痛荨麻疹血管神经性水肿皮疹等较甲型肝炎常见其病程进展和转归与甲型肝炎相似但少数患者迁延不愈转为慢性肝炎 （2）无黄疸型 临床症状轻或无症状大多数在查体或检查其他病时发现有单项ALT升高易转为慢性 2.淤胆型 与甲型肝炎相同表现为较长期的肝内梗阻性黄疸而胃肠道症状较轻肝脏肿大肝内梗阻性黄疸的检查结果持续数月 3.慢性乙型肝炎 病程超过6个月（1）慢性迁延性肝炎（慢迁肝）临床症状轻无黄疸或轻度黄疸肝脏轻度肿大脾脏一般触不到肝功能损害轻多项式表现为单项ALT波动麝浊及血浆蛋白无明显异常一般无肝外表现 （2）慢性活动性肝炎（慢活肝）临床症状较重持续或反复出现体征明显如肝病面容蜘蛛痣肝掌可有不同程度的黄疸肝脏肿大质地中等硬多数脾肿大肝功能损害显著ALT持续或反复升高麝浊明显异常血浆球蛋白升高A/G比例降低或倒置部分患者有肝外表现如关节炎肾炎干燥综合征及结节性动脉炎等自身抗体检测如抗核抗体抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体可阳性也可见到无黄疸者及非典型者虽然病史较短症状轻但具有慢性肝病体征及肝功能损害；或似慢性迁延性肝炎但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎 近年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展现有的学者主张按HBeAg及抗-HBe情况将慢性乙型肝炎分为两种：①HBeAg阳性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段符合既往的看法HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃血清中HBV-DNA阳性肝功能损害且有肝组织的病理变化当HBeAg转阴抗-HBe转阳代表HBV复制减弱或停止血清中HBV-DNA转阴肝功能恢复正常肝组织病变改善②抗-HBe阳性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）认为由HBV前C基因突变株感染所致其血清中HBeAg阴性抗-HBe阳性体内HBV-DNA仍进行复制肝脏显示进展的严重病变易发展为重型肝炎肝硬化及肝细胞癌4.重型乙型肝炎 （1）急性重型肝炎（暴发性肝炎）起病似急性黄疸型肝炎但有高度乏力显著消化道症状如严重食欲不振频繁恶心呕吐腹胀于发病后10日内出现肝性脑病多数于病后 3～5日首先出现兴奋欣快多语性格行为反常白天嗜睡夜间不眠日夜倒错视物不清步履不稳等定向力及计算力出现障碍进一步发展为兴奋狂躁尖声喊叫病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症如血压增高球结膜水肿甚至两侧瞳孔不等大出现脑疝因此预防和积极治疗脑水肿防止脑疝对抢救患者有重要意义黄疸出现后迅速加深肝浊音区缩小及明显出血倾向一般无腹水或晚期出现常于3内死于脑疝出血等并发症 （2）亚急性重型肝炎 起病与一般急性黄疸型肝炎相同于发病后10日以后病情加重表现为高度乏力腹胀不思饮食黄疸逐日加深明显出血倾向为特点至后期出现肝肾综合征和肝性脑病病程为数周至数月本型易发展为坏死后性肝硬化也可有起病后以肝性脑病为首发症状只是病史超过期10日其他均似急性重型肝炎 （4）无症状HBsAg携带者 大多数无症状于体检时发现HBsAg阳性肝功能正常或部分有单项ALT升高体征较少 老年病毒性肝炎的临床特点为起病较缓慢自觉症状轻与病情严重程度不一致恢复慢易慢性化以重型肝炎及慢活肝发病率较高其中以亚急性及慢性重型肝炎较多见
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