病毒型肝炎治疗

1、 失代偿期丙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的对策5.5.1 低细胞血症 许多患者在治疗前就有低白细胞、低血小板血症或贫血，应用IFN+RBV后会加重低细胞血症，用Peg2IFN较普通IFN更为常见并且严重。所以，失代偿期肝硬化抗病毒治疗应该采用LADR方案，开始剂量为IFNα-2b 1.5Mu/ tiw、Peg2IFNα-2b 0. 5 μg/（kg·周）或Peg2IFNα-2a 90 μg/wk+利巴韦林600 mg/d。病人肌酐清除率<50 ml/min，RBV开始剂量为400 mg/d，每两周调整1次剂量。IFN只要能耐受，在2～4周增加到足量，以后逐渐增加RBV的剂量，只要能耐受，每两周增加200 mg，以获得有效剂量11～13 mg/（kg·d）。治疗期间，若出现严重的低细胞血症，有两个应对对策:减量或应用G-CSF和Epo。减量可能降低病毒应答率，而应用Epo能提高血红蛋白浓度以维持利巴韦林的高效量。因此应用药物干预在处理低细胞血症方面优于减量处理［9］。

2、 抗病毒治疗无反应者的建议治疗 慢丙肝治疗最为重要的是防止严重肝脏并发症的发生，阻止肝病的进展甚至促进纤维化逆转仍是治疗的主要目的。尽管用最好的治疗，然而几乎半数患者不能治愈。新近几年推荐用Peg-IFN和RBV联合治疗，使SVR和HCV RNA阴转率显着提高，但仍有相当一大部分HCV病人对抗病毒治疗无反应［7］，对这些患者经过多数学者初步研究认为，采用小剂量，持续1年以上的Peg IFN和RBV联合治疗是当前最佳的选择［8］。

5.3 双环醇片的治疗 双环醇片是我国自行研制的国家I类化学新药，其化学名称为4，4′2二甲氧基25，6，5′，6′2双（亚甲二氧基）222羟甲基222甲氧羰基联苯。临床前实验显示，双环醇可清除自由基、保护肝细胞膜和线粒体，减轻肝脏的炎症损伤，防止肝纤维化，可增强肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞再生。自上市以来，文献报道应用双环醇片治疗成人慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎可以达到改善患者临床症状和肝脏的生理功能的疗效。但是，目前尚没有治疗儿童肝炎方面的经验，仅在IV期临床试验中纳入150例12～17岁青少年患者，疗效和安全性与成年患者相似［5］。在儿童期病毒性肝炎的治疗中抗病毒治疗是关键，降酶保肝也是重要的辅助治疗。安全有效的降酶保肝治疗是儿童肝炎治疗的重要环节。基于双环醇片具有确切的保肝降酶疗效和良好的安全性，有研究选择148例慢性乙型、丙型肝炎患儿，分别用双环醇片和护肝片治疗，重点观察治疗前、后血清氨基转移酶水平和不良反应的发生及实验室相关指标的变化。考虑儿童患者用药剂量的特殊性，根据临床经验，将双环醇片剂量分别定为4～7岁每日25mg，分2次服用;7～10岁每日50 mg，分2次服用;11～16岁每日75 mg，分3次服用。结果证实:双环醇片对儿童慢性乙型、丙型肝炎患者有良好的疗效和安全性，且治疗12周的疗效优于治疗4周和8周。75例患儿中未发生不良反应，实验室检查项目未见异常。同时，双环醇片还能明显改善临床症状。通过研究，认为可以应用双环醇治疗儿童慢性乙型、丙型肝炎，剂量一般为成人的1/3～1/2，可根据年龄和体重调整，适当延长疗程有助于提高疗效，且安全性好。而且在小年龄组适当增加双环醇片的剂量，可显示出更好的降酶保肝作用［6］。

5.2 小儿慢性丙肝 小儿慢性丙肝患者，T淋巴细胞活性低下，免疫功能差，长期处于免疫耐受状态，病毒HCV的自然清除率更低，抗病毒的疗效较差。大多数慢性丙肝患者的肝功能ALT变化与HCV-RNA的水平同步，只要HCV-RNA持续存在，ALT总会跳动或波动，肝细胞就不断地变性、坏死，长期易致肝纤维化、肝硬化。而小儿丙肝在无明显临床症状的情况下，也可能向肝硬化转化。所以小儿慢性丙肝不能因为没有明显症状、抗病毒反应较差就坐等视之。对小儿慢性丙肝，尤其伴ALT异常患儿更应该给予抗病毒治疗，但在治疗时必须打破其免疫耐受状态。有文献报道：干扰素α-2b联合苦参碱治疗小儿慢性丙肝，ALT复常率为77.8%，HCV-RNA转阴率（44.4%）及随访6个月后其持续应答率、肝功ALT复常率和单纯应用干扰素α-2b或苦参碱治疗相比差异有显着性，治疗后CD4淋巴细胞水平增高、CD8淋巴细胞水平降低。说明干扰素α-2b联合苦参碱治疗小儿慢性丙肝能够明显提高其免疫功能，打破免疫耐受状态，提高抗病毒疗效。苦参碱具有清除或抑制HCV-RNA作用，能提高CD4和CD4/CD8比值，增强NK细胞活性，提高机体细胞免疫功能。用干扰素α-2b联合苦参碱治疗小儿慢性丙肝能明显改善活性淋巴细胞CD4水平，纠正免疫功能紊乱，具有协同增强抗病毒疗效，还具有保肝作用，且干扰素α-2b针剂不良反应较轻，应用方便，不易产生干扰素抗体，不失为治疗小儿慢性丙肝的有效方法，但还需进一步临床验证［4］。

5 治疗选择5.1 标准治疗 目前对未治疗慢性丙肝病毒感染者的标准治疗是联合应用聚乙二醇干扰素仅皮下注射每周1次和每日口服利巴韦林。干扰素是一组天然的细胞因子，有免疫调节、抑制增生和抗病毒的作用。利巴韦林是腺苷嘌呤，仅与干扰素联用时有抗丙肝病毒的作用。聚乙二醇干扰素是由无活性的水溶性聚乙二醇聚合体与干扰素分子共价结合而成，它能改善药物代谢动力学，从而达到每周1次给药。聚乙二醇干扰素给药剂量固定，为180 g。54％～56％的患者，包括42％～46％的基因型1的患者和大约80％的基因型为2或3的患者，用聚乙二醇干扰素仅联合利巴韦林治疗能达到持续的病毒学反应。临床试验结果推荐基因型1的患者接受48周聚乙二醇干扰素联合利巴韦林每日治疗（根据体重，1000～1200 mg）。对于治疗效果更好的基因型2或3的患者仅需要每日利巴韦林800 mg治疗24周。由于目前大量的临床试验来自欧洲和北美洲，基因型4～6患者的疗效数据有限。因此，那部分患者的治疗同基因型1的患者。

4 治疗决策慢性丙肝病毒感染者治疗的主要目的是通过清除病毒RNA以防止肝纤维化的进展。持续的病毒清除状态是指治疗后24周用敏感的多聚酶链反应检测丙肝病毒RNA阴性。持续病毒清除的长期益处包括血清转氨酶水平正常、肝脏炎症坏死和纤维化程度的改善、与健康有关的生活质量的提高、生存益处和发展肝癌的危险减少。尽管所有的患者都应该接受治疗，但是如何权衡疾病进展与目前治疗的副作用是一项重大的挑战。有些因素可以预示抗病毒治疗反应良好。病毒基因型和丙肝病毒RNA基线水平可能是其中重要的针对抗病毒治疗反应的预示因素。HCV基因的变异较明显，各不同基因区的变异程度存在较大的差异。根据HCV基因变表2 慢性丙型病毒性肝炎常见的肝外并发症异状况可将HCV分为6个主要基因型和50多个基因亚型。HCV基因型呈明显的地域性分布。HCV1a、1b基因型最常见，几乎呈全球分布;其中1a基因型主要见于欧美国家，而1b基因型在亚洲国家多见。其次为2a和2b基因型;HCV3、4、5、6基因型最少见。我国HCV的主要基因型为1b、2a和6基因型（见于香港）。HCV基因变异较普遍，甚至在同一机体内可存在不同变异株病毒的混合感染。现将这种不同变异株病毒的混合感染称为准种感染，准种感染在HCV感染的发病机制中起了一定的作用。80％以上的基因型2或3的患者在治疗6个月后达到病毒清除，在发达国家基因型1感染为主的患者常常不适合标准治疗方法（聚乙二醇干扰素联合利巴韦林）。

2病毒型肝炎治疗 临床过程和疾病进展急性丙肝病毒感染通常是亚临床经过，慢性感染没有可靠的预示因素。HCV的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科，丙型肝炎病毒属［1］。HCV基因组是一单股正链RNA。病毒RNA多聚蛋白相对较小、病毒复制快速和高突变率均有助于产生病毒的遗传异质性，并能逃避宿主的免疫监测，从而导致大多数患者发生慢性感染。由于疾病进展是不断变化的，动态肝活检组织学评估尽管具有内在的局限性，但仍是确定病情严重程度的唯一可靠方法。根据各种研究设计和模型预测肝纤维化进展的数据显示，20％～30％的患者历经20～30年后可能进展为肝硬化。有许多国家，如日本，丙肝病毒血清阳性率已开始达顶峰，它们的慢性肝病相关并发症如肝细胞癌的发生率亦逐步升高。虽然个体危险的决定因素和肝损伤的确切机制还不清楚，但已确定一些宿主和病毒的因素可影响疾病的进展。病毒型肝炎治疗对宿主和病毒相互作用的更好理解有助于抗病毒治疗或其他主要针对导致疾病进展的最大危险因素的治疗［2］。影响丙型病毒性肝炎病情进展和疾病转归的主要因素［3］见表1。表1 影响丙型病毒性肝炎病情进展和疾病3 丙肝病毒感染的诊断诊断丙肝病毒感染的方法包括血清抗体的检测和分子技术检测病毒颗粒。自动酶联免疫测定可以检测大样本，主要用来初步检测血液中的丙肝病毒抗体。在临床实践中，假阴性结果可能发生在免疫力低下患者或肾衰竭患者或冷球蛋白血症合并丙肝病毒感染者。抗体阳性者需要用扩增的方法检测丙肝病毒RNA。丙肝病毒RNA定量对抗病毒治疗的反应提供了重要的预示信息。抗体阳性而丙肝病毒RNA阴性在临床中也偶尔可见，这提示可能为感染清除；或者免疫检测假阳性，可见于低危患者；或者间断性低水平病毒血症极少见。肝活检对于炎症坏死的程度和肝纤维化都能提供有用的信息，有助于抗病毒治疗、评价预后、了解纤维化的进展情况以及评估脂肪变性、药物诱导的肝损伤和铁负荷状态。终末期治疗，如纤维化的逆转，在未来的治疗中可能更加重要，尤其对目前的治疗没有产生病毒学反应的患者比例越来越多。如果没有明显的禁忌证，大多数有经验的临床医师更趋向于让患者行肝活检。而无创伤的血清学诊断以及其他纤维化标记物正在发展中，它们在临床中替代检所提供的定性信息的作用尚需进一步确定。慢性丙型病毒性肝炎常见的肝外并发症，见表2。

1 丙肝病毒感染的流行和传播丙肝病毒不是经肠道感染的，是由于黏膜暴露于被感染的血液或体液而传播的。1992年对献血者进行丙肝病毒抗体筛查前发现许多患者都有注射毒品或输注血制品的历史。注射毒品者血清抗体检查阳性率大于80％，这已成为发达国家近年来获得性丙肝病毒感染的主要危险因素。在这些高危人群中进行以社区为基础的预防策略十分重要。在发达国家对献血志愿者进行筛查已显着减少了输血相关性肝炎。而大多数发展中国家还没有建立适当的筛查程序，只有大约40％的供血进行病毒检测。职业传播、母婴传播和性传播也占近年来丙肝病毒感染的一部分。丙肝病毒在异性恋中的传播少见，但仍要进行病毒的检测以防万一。

丙型肝炎（以下简称丙肝）病毒作为非经口传播的非甲非乙型肝炎的主要病原于1989年得到确认。病毒型肝炎治疗全世界大约有1.7亿人为慢性丙肝病毒感染患者，其特征是导致不同程度的炎症和肝脏的纤维化。部分慢性感染患者经过20～40年将发生进行性的肝脏损害以致肝硬化及终末期肝病的各种并发症。目前在发达国家，慢性丙肝感染是肝移植的首要适应证，在未来10～20年中慢性丙肝将继续成为重要的健康和经济负担。在此，对慢性丙肝病毒感染患者筛查、诊断和治疗的标准做一概述，并介绍将来可能实施的治疗方法。

丙肝携带者如何治
丙肝携带者如何治疗？　据临床报道，对ALT正常或低于2倍正常值上限的丙肝患者使用普通干扰素进行抗病毒治疗，并不能获得明显的疗效，即便对其联合使用了长效干扰素与利巴韦林（病毒唑）进行治疗，出现病毒学应答（指丙肝病毒核酸——HCV RNA转阴）的几率也与采取同样疗法的ALT大于2倍正常值上限的丙肝患者相似。故那种仅凭丙肝患者体内ALT水平……更多>>

丙肝治疗指南
急性肝炎 一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。肝功能正常1—3个月后可恢复工作。 予清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质摄入争取达到每日1—1.5g/kg，热量不足者应静脉补充葡萄糖。辅以药物对症及恢复肝共冷，药物不宜太多，以免……更多>>